verletzte Person (Pflichtfeld)
(Bitte je verletzter Person separate Schadenanzeige ausfüllen)
Genaue Schilderung des Unfallhergangs (Pflichtfeld):
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern.
Art und Umfang der Verletzung? (Pflichtfeld)
Sofern ein Dritter am Unfall beteiligt war und als Unfallverursacher in Frage kommt bitte folgende Angaben machen:
Welche Zeugen können Sie benennen?
Wenn ja, bitte Versicherer und VS-Nr angeben:
Wenn ja, bitte nähere Informationen:
Schweigepflichtentbindung:
Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht grundsätzlich die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder einreiche.
Des weiteren ist mir bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, die folgende pauschale Schweigepflichtentbindung abzugeben. Ich habe stattdessen die Möglichkeit die vom Versicherer für die Anspruchsprüfung benötigten Unterlagen auf konkrete Einzelanforderung hin auch selbst zu beschaffen oder im Einzelfall über eine Entbindung von der Schweigepflicht nach freiem Ermessen zu entscheiden. Von dieser Möglichkeit mache ich jedoch keinen Gebrauch.
Ich entbinde mit dieser Erklärung alle Ärzte, Krankenhäuser und Angehörigen von Heilberufen, Behörden, andere Versicherungsgesellschaften und ggf. die Berufsgenossenschaft und sonstige Sozialversicherungsträger von ihrer Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus.
Ferner stimme ich einer Überlassung meiner medizinischen Unterlagen an einen ärztlichen Gutachter zu. Bei Beanspruchung vertraglich vereinbarter Pflegeleistungen stimme ich der Überlassung meiner medizinischen Unterlagen an den beauftragten Dienstleister zu.
Diese Auskunftsermächtigungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung kann von mir zu jeder Zeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
Einverständniserklärung des Versicherungsnehmers: