Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Versicherungsnummer

Versicherungsunternehmen

verletzte Person (Pflichtfeld)

(Bitte je verletzter Person separate Schadenanzeige ausfüllen)

Unfalltag und Uhrzeit

Wo hat sich der Unfall ereignet (Anschrift)

Genaue Schilderung des Unfallhergangs (Pflichtfeld):

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern.

Art und Umfang der Verletzung? (Pflichtfeld)

Besteht in Folge des Unfalls Arbeitsunfähigkeit?
janein
Wenn ja, wie lange voraussichtlich?

Ist/war eine stationäre Krankenhausaufnahme nötig?
janein
Wenn ja, wie lange voraussichtlich?

Behandelnder Arzt oder Krankenhaus für die Erstversorgung

Aktuell behandelnder Arzt oder Krankenhaus

Erlitt der Verletzte den Unfall bei Ausübung einer beruflichen Tätigkeit?

janeinunbekannt

Sofern ein Dritter am Unfall beteiligt war und als Unfallverursacher in Frage kommt bitte folgende Angaben machen:

Name und Anschrift des Dritten:

Name

Anschrift

Bei Jugendlichen zusätzlich:

Geburtsdatum

Erziehungsberechtigter

Welche Zeugen können Sie benennen?

Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?
janein

Wurden oder werden für die verletzte Person weitere Ansprüche bei anderen Unfallversicherungen oder einer Berufsgenossenschaft geltend gemacht?
janein

Wenn ja, bitte Versicherer und VS-Nr angeben:

Bestanden Vorerkrankungen oder Vorschädigungen der vom Unfall betroffenen Gliedmaßen?
janein

Wenn ja, bitte nähere Informationen:

Zusätzliche Bemerkungen:

Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht grundsätzlich die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder einreiche.

Des weiteren ist mir bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, die folgende pauschale Schweigepflichtentbindung abzugeben. Ich habe stattdessen die Möglichkeit die vom Versicherer für die Anspruchsprüfung benötigten Unterlagen auf konkrete Einzelanforderung hin auch selbst zu beschaffen oder im Einzelfall über eine Entbindung von der Schweigepflicht nach freiem Ermessen zu entscheiden. Von dieser Möglichkeit mache ich jedoch keinen Gebrauch.

Ich entbinde mit dieser Erklärung alle Ärzte, Krankenhäuser und Angehörigen von Heilberufen, Behörden, andere Versicherungsgesellschaften und ggf. die Berufsgenossenschaft und sonstige Sozialversicherungsträger von ihrer Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus.

Ferner stimme ich einer Überlassung meiner medizinischen Unterlagen an einen ärztlichen Gutachter zu. Bei Beanspruchung vertraglich vereinbarter Pflegeleistungen stimme ich der Überlassung meiner medizinischen Unterlagen an den beauftragten Dienstleister zu.

Diese Auskunftsermächtigungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung kann von mir zu jeder Zeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet. Mit der Auszahlung einer evtl. Entschädigung an den Anspruchsteller erkläre ich mich einverstanden.

   Ich akzeptiere die oben genannten Hinweise