Falls ja, welche und Ergebnis der Untersuchungen?
Genaue Schilderung des Schadenhergangs (Pflichtfeld):
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde.
Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller (Pflichtfeld)
(Bei mehreren Anspruchstellern bitte unterhalb gesondert aufnehmen)
weiterer Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller
weiterer Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller
Welche Zeugen können Sie benennen?
Sachschäden - Unfallgegner:
Sofern es sich nicht um ein anderes Kfz handelt geben Sie bitte an um was es sich handelt:
Personenschäden:
Sachschäden - Kasko:
Bankverbindung (für evtl. Entschädigungszahlungen):
Abwicklung - Kommunikation
Bitte nennen Sie uns die E-Mail-Adresse, Telefon- oder Handy-Nr. usw. die wir zur Kontaktaufnahme verwenden sollen:
Bei telefonischer Abwicklung: Wann sind Sie am Besten erreichbar?
Hinweis für den Versicherungsnehmer: