Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Versicherungs-/Schadennummer

Versichertes Kfz (Kennzeichen):

Versicherungsunternehmen

Schadentag und Uhrzeit

Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)

Wer hat den Schaden verursacht, bzw. wer war
Fahrzeuglenker zum Schadenzeitpunkt?
VersicherungsnehmerFahrzeughalterabweichend

Wenn abweichend, bitte ausfüllen:
Name:
Anschrift:

War die Fahrt vom Versicherungsnehmer genehmigt?
neinja

War der Fahrzeuglenker zum Schadenzeitpunkt in Besitz einer für das gefahrene Kfz gültigen Fahrerlaubnis?
neinja

Wenn ja, bitte ausfüllen:
Führerscheinklasse:
seit wann:
ausstellende Behörde:
Einschränkungen oder Auflagen:

Stand der Fahrzeuglenker unter Drogen- / Alkoholeinfluss?
neinja

Falls ja, welche und Ergebnis der Untersuchungen?

Wurde zum Zeitpunkt des Unfalls ein Anhänger mitgeführt?
neinja

Genaue Schilderung des Schadenhergangs (Pflichtfeld):

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde.

Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller (Pflichtfeld)

(Bei mehreren Anspruchstellern bitte unterhalb gesondert aufnehmen)

Vorsteuerabzugsberechtigt? neinjaunbekannt

Bankverbindung (für evtl. Entschädigungszahlungen):
bei:
IBAN:
BIC:

weiterer Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller

Vorsteuerabzugsberechtigt? neinjaunbekannt

Bankverbindung (für evtl. Entschädigungszahlungen):
bei:
IBAN:
BIC:

weiterer Geschädigter/ (vermutlicher) Anspruchsteller

Vorsteuerabzugsberechtigt? neinjaunbekannt

Bankverbindung (für evtl. Entschädigungszahlungen):
bei:
IBAN:
BIC:

Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?
neinja

Wenn ja, bitte Behörde und Aktenzeichen nennen:

Ist ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet worden?
neinja

Wenn ja, bitte Behörde und Aktenzeichen nennen:

Zusätzliche Bemerkung:

Wurden Sachschäden beim Unfallgegner verursacht?
neinja

Falls ja:

Fotos anbeiAnschaffungsrechnung anbeiKostenvoranschlag anbeiRechnung anbei

Kennzeichen:
Fabrikat, Typ und Baujahr:
Art der Beschädigung:
Aktueller Standort des Kfz:

Geschätzte Schadenhöhe

Sofern es sich nicht um ein anderes Kfz handelt geben Sie bitte an um was es sich handelt:

Wurden Personenschäden verursacht?
neinja

Falls ja:

Arztbericht anbei

Art und Umfang der Verletzung:

Behandelnder Arzt oder Krankenhaus:

Besteht eine Sachschäden-Kasko?
neinja

Besteht eine Werkstattbindung?
neinja

Falls ja:

Fotos anbeiAnschaffungsrechnung anbeiKostenvoranschlag anbeiRechnung anbei

Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Art der Beschädigung:
Behandelnder Arzt oder Krankenhaus:
Aktueller Standort des Kfz:
Geschätzte Schadenhöhe:

Bankverbindung (für evtl. Entschädigungszahlungen):

bei:
IBAN:
BIC:

Direktabrechnung mit Reparaturfirma?
janein

Wie wünschen Sie die Kontaktaufnahme bei Rückfragen zur Abwicklung des Schadens?

TelefonE-Mailsontiges

Bitte nennen Sie uns die E-Mail-Adresse, Telefon- oder Handy-Nr. usw. die wir zur Kontaktaufnahme verwenden sollen:

Bei telefonischer Abwicklung: Wann sind Sie am Besten erreichbar?

Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

   Ich akzeptiere die oben genannten Hinweise