Ihr Name (Pflichtfeld)

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Versicherungsnummer

Versicherungsunternehmen

Schadenort
siehe Anschrift Versicherungsnehmerandere Anschrift, siehe unten
abweichende Anschrift

Schadenursache

Haftpflichtschaden durch KundenBrandÜberspannung durch Blitz / BlitzschlagSturm / HagelLeitungswasserElementarEinbruchdiebstahl / Raub / VandalismusVerkehrsunfallGlasbruchBetriebsunterbrechung aus og. Grund

andere Schadenursache

Schadentag und Uhrzeit

Genaue Schilderung des Schadenhergangs - wie kam es zu dem Schaden?
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde.

Was wurde beschädigt?

Bitte Art und Umfang der Beschädigung und genaue Bezeichnung der beschädigten Sache nennen. Sofern möglich, geben Sie bitte auch an ob eine Reparatur wirtschaftlich sinnvoll erscheint.

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ungefähr? (Neuwert!)

Anschaffungsrechnung anbei

Besteht für die beschädigten Sachen noch anderweitiger Versicherungsschutz?
janein

Wenn ja (anderweitiger Versicherungsschutz)
Versicherer:
Vschnr.:

Art und Umfang der Verletzung

Befand sich der Verletzte auf dem Weg zur Arbeitsstelle?
janeinunbekannt

Erlitt der Verletzte den Unfall bei Ausübung einer beruflichen Tätigkeit?
janeinunbekannt

Ist der Schadenverursacher bekannt?
janeinSchadenverursacher ist der Versicherungsnehmer, dann bitte Geschädigten nennen!

Name:
Anschrift:

Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?
janein

Behörde:
Aktenzeichen:

Bankverbindung:
wird nachgereicht

Konto:
bei:
BLZ:

Sind Sie bzw. der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt?
janein

Zusätzliche Bemerkungen:

Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

   Ich akzeptiere oben genannten Hinweis